Este Informe pretende hacer un balance de la situación actual del derecho a la salud en Venezuela. Particularmente, nos interesa identificar cuál ha sido la orientación de las políticas públicas en salud, el modo cómo han sido expresadas y los principales avances y reveses de la situación.
Contexto político, económico y social
Según la Constitución de 1999 Venezuela se define como un Estado democrático y social de Derecho y Justicia. Ello implica que además de las expresiones de democracia representativa, el Estado debe estimular expresiones de democracia participativa con interés en el bienestar social y sus actuaciones sometidas al mandato de Ley.
La República está integrada por 23 entidades federales, un Distrito Capital y varias dependencias federales. Su extensión territorial es 916.445 km2 y la población se estima en 26.008.481 habitantes (50,3% hombres y 49,7% mujeres)1 . Los poderes públicos incluyen además del Legislativo, Ejecutivo y Judicial, el Electoral y Ciudadano. Este último comprende, a su vez, al Ministerio Público, la Defensoría del Pueblo y la Contraloría General de la República. El ámbito de actuación político-territorial abarca los tres niveles de gobierno: local, estadal y nacional.
Las líneas generales del Plan de Desarrollo Económico y Social 2001-2007 plantean
la ampliación del rol del Estado en la vida económica, política y social, con garantía de la equidad y el estímulo a la participación de sectores populares2 en sustitución del Estado mínimo, caracterizado por programas de ajuste estructural de corte neoliberal.
En relación con los derechos económicos, sociales y culturales, con la Constitución de 1999 se pasa de una orientación programática a una clara y explícita orientación garantista. Sin embargo, el escenario de polarización política radicalizado en abril del 2002 con el golpe de Estado y el paro petrolero entre diciembre del 2002 y enero del 2003, las recurrentes manifestaciones y episodios violentos generados entre los actores del conflicto, junto con fallas no solventadas en la gestión de estas políticas públicas, no ha tenido el impacto esperado en mejora de la situación de los derechos económicos, sociales y culturales.
El escenario socioeconómico se ha agudizado también, expresado en el deterioro progresivo de las condiciones de vida de la población. A manera de ejemplo, en el 2003 el desempleo alcanzó el 20,7%, en tanto que en el 2002 osciló entre 15,7 y 16,6%. Para el 2004 esta situación mejoró con un descenso del desempleo a 14,5% de la población económicamente activa. Según cifras ofrecidas por el Instituto Nacional de Estadísticas, los hogares pobres en el segundo semestre del año 2002 pasaron de 2.715.379 a 2.985.332 en el primer trimestre del año 20033 . Según la Organización Panamericana de la Salud, la proporción de venezolanos que vive en pobreza sin cubrir sus necesidades básicas es de 49% y en extrema pobreza 21,7%4 . Asimismo, con respecto al indicador Producto Interno Bruto (PIB), se evidencia una tendencia al decrecimiento. Para el año 2002, el PIB cayó 8,9 puntos y en el primer trimestre del 2003, según cifras del Banco Central de Venezuela, el país tuvo la contracción económica más importante de los últimos 50 años.
El sector salud no está exento de ese contexto de crisis política, económica y social. El balance da cuenta de contradicciones entre el deber ser y el hacer del Estado. Los avances alcanzados siguen reducidos al ámbito conceptual, con una amplia consagración del derecho a la salud en la Constitución de 1999 y un cambio en la orientación de las políticas, planes, programas y acciones de salud, acorde con los parámetros constitucionales; sin que se haya logrado traducir en un nuevo marco legislativo ni en una acción eficiente.
La mora en la adecuación del marco legal de salud al nuevo marco constitucional tiene más de cuatro años. Asimismo, la polarización política y social del país, junto con las fallas de rectoría y gestión sanitaria no solventadas del sistema público de salud, no ha permitido alcanzar soluciones concretas a la crisis del sector salud y a la satisfacción del derecho de protección de la salud de la población, particularmente de los grupos y sectores sociales históricamente más excluidos y vulnerables.
Entre otros aspectos, la falta de adecuación del marco legal a los parámetros constitucionales ha creado un vacío normativo que dificulta la integración del sector a un Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) único. Por el contrario, el sector público de la salud sigue institucional y financieramente fragmentado en redes de asistencia que dependen de entes de naturaleza distinta, lo cual dificulta el cumplimiento de una rectoría eficaz, además de generar solapamiento de funciones y un elevado costo fiscal.
Por otro lado, a pesar de que el Plan Operativo del Ministerio de Salud y desarrollo Social tiene énfasis en la formulación de una política presupuestaria basada en la equidad y el acceso universal a los servicios, el gasto público en salud no logra superar el 2% del PIB. Esto ocurre en un contexto económico caracterizado por una depreciación del tipo de cambio nominal de la moneda (1.960 bolívares por dólar estadounidense), un esquema de control de cambio decretado en el 2003 y el alza del índice de precios al consumidor a 20,6% hasta el primer trimestre del año 20035 , de cara a un sector que mayoritariamente depende de las importaciones. La alta rotación de ministros (cuatro en cinco años) tampoco ha favorecido la institucionalidad necesaria para la implementación de los cambios requeridos.
Marco constitucional del derecho a la salud La Constitución de 1999 reconoce a la salud como un derecho social integral, garantizado como parte del derecho a la vida y a un nivel digno de bienestar, quedando superada la concepción de la salud solo como enfermedad.
El artículo 83 establece que .La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios..
El artículo 84 dispone la creación de .un sistema público nacional de salud, de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, y regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad..
El artículo 85 dispone que .el financiamiento del sistema público nacional de salud es obligación del Estado, el que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que determine la ley.. Asimismo, establece que .el financiamiento debe ser suficiente para satisfacer las políticas y programas de salud.
Por último, el artículo 86 establece que .Toda persona tiene derecho a la seguridad social como servicio público de carácter no lucrativo, que garantice la salud y asegure protección en contingencias (.)..
De acuerdo con estas disposiciones, el derecho a la salud en Venezuela goza de un reconocimiento amplio que favorece su exigibilidad y justiciabilidad. El Estado asume, entre sus obligaciones, el desarrollo de políticas, programas y servicios de salud que buscan asegurar el estado de bienestar, con equidad y acceso universal a los servicios de salud mediante la garantía de la gratuidad. El SPNS se crea como un sistema único, integrado a la seguridad social, descentralizado, intersectorial y participativo, con garant ía de una inversión presupuestaria suficiente para el cumplimiento de sus fines. Hay además una prohibición expresa de privatización de los bienes y servicios públicos de salud, que permitió frenar la implementación de las políticas privatizadoras de la seguridad social y salud impulsadas principalmente durante los años 90.
Descripción del sistema de salud o de la atención de salud
En la Constitución de 1999 el SPNS fue definido como intergubernamental, descentralizado y participativo. Ello implica que las políticas, planes y acciones nacionales deben articularse con el gobierno estadal y municipal, propiciando la descentralización del sector y la participación ciudadana.
Uno de los primeros pasos adelantados en la creación de este nuevo SPNS fue la fusión realizada entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de la Familia durante el 2000, con el fin de incorporar contenido social a las políticas sanitarias y reorganizar los servicios bajo una concepción integral de la salud.
Entre las atribuciones del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) se incluyen: la formulación, diseño, evaluación, control y seguimiento de las políticas, programas
y planes nacionales de salud; la regulación del sector; y la integración de las fuentes de financiamiento y asignación de los recursos. No obstante, el Sistema Público Nacional de
Salud (SPNS) sigue fragmentado en varios entes encargados de la gestión y financiamiento de los servicios. Entre los órganos que lo integran se encuentra: el MSDS, las entidades federales descentralizadas, el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión de Asistencia a la Salud del Ministerio de Educación (IPASME) y el Instituto de Previsión Social de la Fuerza Armada Nacional (IPSFA). Junto a la crisis económica, social y política de los años 80 y 90, la fragmentación del sector ha sido un factor adicional de obstáculo para el avance del proceso de descentralización. Ya que la red pública asistencial se mantiene financiera e institucionalmente segmentada, generando ineficacia de los servicios y duplicación de costos para el Estado.
Después de una década de iniciado el proceso de descentralización del sector salud, este sigue inconcluso. De 23 entidades federales, hay 17 descentralizadas (Aragua, Apure, Anzoátegui, Bolívar, Carabobo, Distrito Metropolitano, Falcón, Lara, Mérida, Miranda, Monagas, Nueva Esparta, Sucre, Táchira, Trujillo, Yaracuy y Zulia), con balances dispares en cada uno de los casos, unos más positivos que otros.
En Venezuela, la descentralización del sector público de la salud fue impulsada en el proceso de reforma del Estado durante los años 90. La modernización de las redes públicas de asistencia a la salud implicaba, entre otros aspectos, la transferencia de los establecimientos, bienes y servicios de salud desde el nivel central hacia los estados y municipios.
No obstante, ha sido un proceso de muchas dificultades y fallas no solventadas en la rectoría del Ministerio, con una dependencia financiera del nivel central que ha dificultado su culminación. A esta situación se suman problemas de gestión de los servicios, distribución e insuficiencia de los recursos necesarios para el desarrollo de los sistemas regionales de salud.
De hecho, la gratuidad de los servicios ha terminado por ser una garantía nominal, debido a la persistencia de las prácticas de cobro directo e indirecto de los servicios, a través del canje de insumos médicos por prestación de los servicios.
Debemos agregar que la alta rotación de ministros durante los últimos cinco años, entre otros factores, ha incidido negativamente en el avance de los cambios propuestos en la política sanitaria. Han sido varios los intentos por modificar la visión curativa de la salud por un enfoque biopsicosocial. Primero fue el Plan Estratégico de Salud y Desarrollo Social, con el cual se pretendió integrar la política sanitaria al campo social. Sin embargo, la priorización de las actividades asistenciales siguió afectando el desarrollo de actividades con contenido social. Luego, durante el período 2000-2001 se diseñó un nuevo modelo de salud, llamado. Modelo de Atención Integral. (MAI). Con este modelo de gestión se buscó el fortalecimiento de la red ambulatoria del país y con ello, una incidencia en la mejora de las condiciones de vida de la población. Esta propuesta tampoco fue posible, debido a la insuficiencia de los recursos humanos, técnicos y financieros necesarios para llevarlo a cabo.
Para el año 2001, se adoptó el Plan Estratégico Social (PES), mediante el cual se reformuló la orientación de los planes, programas y acciones del MSDS, a fin de asegurar equidad y acceso universal en los establecimientos, bienes y servicios de salud. Su poca incidencia respondió nuevamente a problemas de rectoría y gestión interna del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, en un contexto de crisis política radicalizada en abril del 2002 .
En el 2003, la Misión Barrio Adentro se presentó como una alternativa nueva de recuperación y ampliación de la red pública de atención primaria de la salud. De ser un plan de desarrollo local fue redimensionado en un programa nacional impulsado desde la Presidencia de la República y bajo la coordinación de una Comisión ad hoc que incluye varios ministerios, incluido el MSDS. Barrio Adentro se desarrolla en el marco del Convenio de intercambio de servicios entre las Repúblicas de Cuba y Venezuela, con apoyo de personal médico cubano. Tiene un componente importante en la atención primaria de la salud y busca beneficiar principalmente a la población que vive en áreas urbanas no consolidadas de más difícil acceso.
A un año de su implementación, Barrio Adentro tiene presencia en casi todos los estados del país. En una primera etapa, comprende la creación de casas de salud, cooperativas de servicios ambientales y la conformación de comités de salud, como un espacio de participación comunitaria. Cabe agregar que aunque la Misión Barrio Adentro es valorada positivamente, por ser conceptualmente coherente con los postulados constitucionales del derecho a la salud, debe progresivamente integrarse al SPNS, con fuentes de financiamiento establecidas en el presupuesto fiscal del Estado. Asimismo, en pro de la perdurabilidad de la propuesta deben crearse las condiciones de legalidad necesarias para el ejercicio médico de extranjeros en territorio venezolano dentro de los términos que comprende el Convenio. Otro aspecto a tomar en cuenta nos remite necesariamente a una reforma curricular de las ciencias de la salud que permita integrar contenido social a los ejes temáticos de los programas educativos.
Descripción estadística y analítica de la garantía del derecho de salud
Indicadores sobre el estado de salud de la población
La mortalidad materna e infantil evidencia una tendencia al aumento a partir del año 2000. Sin embargo, para el 2003, la mortalidad materna por razones vinculadas con el embarazo registró un descenso importante que revierte esa tendencia al aumento. A manera de ejemplo, mientras que en el 2000 la tasa de mortalidad materna fue 60,1 por 100.000 nacidos vivos; en el 2001 fue 67,2; en el 2002, 68; y en el 2003, 57,67 . Por el contrario, la mortalidad infantil mantiene una tasa ascendente de 18,7 por 1.000 nacidos vivos en el 2003, con respecto al 2002, cuando fue 18,2, y en el 2001 y 2000, cuando fue 17,78 . Entre las principales causas de muerte materna están: los trastornos hipertensivos durante el embarazo, parto y puerperio, los embarazos terminados en abortos y las complicaciones durante el parto. Aunque estas afecciones pueden ser controladas durante el embarazado a través de los servicios de salud sexual y reproductiva, persisten fallas relacionadas con el funcionamiento y coordinación de la red pública ambulatoria y hospitalaria del país que impiden que los servicios de salud sexual y reproductiva sean efectivamente accesibles, asequibles y adecuados. Con respecto a la mortalidad infantil, las tres primeras causas de muerte son la mortalidad perinatal, con una tasa de 25 por 1.000 nacidos vivos, las malformaciones congénitas y por último, las enfermedades infecciosas, parasitarias y respiratorias. En este último grupo de enfermedades, las diarreas y afecciones respiratorias se encuentran entre las primeras causas de consulta médica entre otras 25, en niños menores de 1 y 4 años de edad. A partir de los años 80 la malaria reapareció en el país, con un máximo repunte en los 90 debido al ingreso de un nuevo tipo asociada a la actividad minera no controlada.
Los estados más afectados son Bolívar, Sucre y Amazonas, con una incidencia de morbilidad que no ha sido controlada y siendo la población más afectada la indígena.
La tasa de morbilidad por dengue es 84,9 por 100.000 habitantes. Aunque se trata de una tasa ubicada por debajo del promedio de morbilidad de países vecinos como Brasil (157,1) y Colombia (213,6), hay estados que sobrepasan esos promedios. A manera de ejemplo, Falcón revela una tasa de 443,7, Nueva Esparta de 330,4 y Trujillo de 173,1
Otra enfermedad reemergente es la tuberculosis, con una tasa de incidencia general de 23,8 por 100.000 habitantes y de 20,1 en la forma pulmonar11 . La población más afectada es la masculina entre 15 y 44 años de edad. No obstante, los grupos con mayor riesgo de incidencia siguen siendo las personas mayores de 65 años, las comunidades indígenas, las personas privadas de libertad y las personas que viven con el VIH/Sida. En ese orden, los factores de mayor incidencia de la enfermedad son: la baja calidad de vida,
la aplicación ineficiente de medidas de control y la creciente epidemia del VIH/Sida. En Venezuela, la mortalidad por Sida se ubica en el décimo quinto lugar entre las 25 principales causas, con un subregistro de casos estimado en más del 80%, convirtiéndonos en el país de la Región Andina con mayor subregistro de incidencia del VIH/Sida. Un aspecto positivo es la garantía de acceso a los medicamentos antiretrovirales (ARV) a favor de 12.000 personas con diagnóstico positivo, por parte del MSDS e IVSS. Aunque persisten fallas no solventadas en el suministro oportuno de los ARV, el Estado ha aumentado progresivamente la cobertura nacional de dichos medicamentos.
Otro aspecto positivo fue la incorporación en el 2001 de nuevas vacunas (Hemophilus Influenzae tipo B, Hepatitis B y antiamarílica) al Programa Nacional de Inmunizaciones
(PAI) del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS). Sin embargo, los porcentajes de cobertura siguen sin alcanzar la meta del 100% pautada para el 2000. Por ejemplo, en el año 2001 la cobertura de inmunizaciones fue la siguiente: 88% en Antipoliomelítica, 94% en BCG, 78% en Triple viral, 54% en Hemophilus Influenzae tipo B, 60% en Hepatitis B y 40% en Antiamarílica en niños menores de un año. Igualmente, en el 2003 la cobertura de inmunizaciones no alcanzó el 100%, con 85,8% en Antipolio, 67,9% en Triple bacteriana, 91% en BCG, 75% en Antihepatitis B; 56,2% en Antiaenophilus influenzae B, 65% en Triple viral y 82,4% en Antimalárica12 .
Indicadores sobre el funcionamiento del Sistema Público Nacional de Salud
La red pública que integra el SPNS cuenta con 4.804 establecimientos ambulatorios (96% dependen del MSDS y 4% del IVSS) y 296 establecimientos hospitalarios (214 dependen del MSDS y de las gobernaciones de los estados descentralizados, 33 del IVSS, 13 del IPSFA, 3 de Petróleos de Venezuela (PDVSA), 29 del Instituto Nacional de Geriatría, 2 de la Corporación Venezolana de Guayana, 1 de la Alcaldía de Miranda y 1 de la Policía Metropolitana de Caracas. A su vez, el sector privado cuenta con 344 establecimientos de atención especializada, de los cuales 315 tienen carácter lucrativo y 29 operan como fundaciones sin fines de lucro.
En criterio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), Venezuela cuenta con una red de establecimientos de asistencia a la salud suficiente. No obstante, su distribución evidencia problemas de equidad en detrimento de las personas que habitan en zonas rurales con respecto a quienes viven en zonas urbanas. A manera de ejemplo, las zonas rurales solo cuentan con ambulatorios tipo I y II donde se prestan servicios básicos de atención médica, en tanto que en las zonas urbanas se ubican los ambulatorios tipo III y IV, con mayor capacidad de camas instaladas y servicios de más especialización, además de los establecimientos hospitalarios. Igualmente, se evidencia una situación de inequidad en la distribución de los establecimientos de asistencia a la salud en relación con el índice de desarrollo de los estados. Del total de establecimientos, más del 50% se concentra en los estados con mayor índice de desarrollo. Por otro lado, la insuficiencia presupuestaria es un factor que sigue afectando el funcionamiento de la red pública de atención a la salud, lo que se ve reflejado en el bajo porcentaje de ocupación de camas hospitalarias (53%) y la precaria capacidad en ofrecer servicios de salud oportunos y adecuados. Esta situación ha degenerado en una práctica en la cual los pacientes deben ingresar a largas listas de espera para la realización de cirugías, incluso para acceder a servicios ambulatorio de mayor especialización.
Sobre el número de profesionales de la salud, los datos mas actualizados señalan una relación de 20,5 médicos; 9,1 enfermeras; 5,7 odontólogos; 3 farmacéuticos;
1 bioanálista y 0,4 nutricionistas por cada 10.000 habitantes. La distribución varía en función del grado de desarrollo de los estados. Por ejemplo, en el Distrito Capital la relación de médicos es 60 por 10.000 habitantes; Miranda 34,9; Zulia 20; Lara y Mérida 19. En tanto que estados más pobres como Delta Amacuro, Amazonas, Apure, Barinas, Monagas, Portuguesa, Sucre y Yaracuy mantienen una relación de menos de 10 médicos por cada 10.000 habitantes.14
Por su parte, la gratuidad, a pesar de ser uno de los ejes prioritarios de la política del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), presenta contratiempos. Las fallas recurrentes en el funcionamiento de la red hospitalaria y ambulatoria, tales como el desabastecimiento regular de insumos básicos, de medicamentos e insumos medicoquirúrgicos; infraestructuras deterioradas, equipos médicos dañados u obsoletos, terminan incidiendo en el mantenimiento del cobro directo o indirecto de los servicios15 .
Indicadores económicos
Desde el 2002, el presupuesto del MSDS evidencia un incremento del gasto en salud respecto al Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo, no logra superar el 2% de este.
Incluso, evidencia una regresión a 1,3% en el 2004 con respecto al 2003, cuando fue 1,8%. En este mismo sentido, aunque el presupuesto del MSDS presenta un incremento anual, termina siendo más nominal que real.
El contexto de crisis económica actual tiene particular incidencia, puesto que factores como la depreciación del tipo de cambio nominal, el régimen de control de cambio establecido, el aumento de la inflación y la marcada dependencia que tiene el sector salud de las importaciones, contribuye a que el incremento del presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) no sea suficiente ni eficaz. A esta situación de crisis económica se suma un problema de desequilibrio estructural en la distribución de los recursos, que afecta el cumplimiento de los fines de equidad y acceso universal del Sistema Público Nacional de Salud (SPNS) . En proporción, hay una asimetría entre los gastos de personal y los gastos de funcionamiento del SPNS no resuelta, que no permite, entre otros problemas, solventar la crisis histórica del sector público de la salud. El 80% del presupuesto del MSDS se destina a pago de personal, mientras que el 20% restante es destinado para cubrir los costos de funcionamiento del SPNS.
Participación comunitaria en salud
En el gobierno del presidente Hugo Chávez Frías, la participación comunitaria ha sido convertida en una línea política plasmada en la Constitución. En el ámbito de la salud, la participación está concebida como un derecho y deber de control social en el diseño y ejecución de las políticas. Ello implica que la participación sea organizada, consciente, crítica y movilizada hacia la formulación, planificación, supervisión, control y evaluación de las políticas de salud en el ámbito nacional, estadal, municipal, parroquial y local. No obstante, la falta de una cultura de participación comunitaria se presenta como una debilidad frente a estos postulados constitucionales.
Tradicionalmente, la participación fue limitada a actividades de apoyo en torno a las campañas de vacunación y actividades de recuperación de ambulatorios, incluida además en las prácticas privatizadoras generalizadas en la década de los años 90, como fue el caso de las asociaciones civiles creadas con el fin de recuperación de fondos en los establecimientos públicos de salud. No se cuenta todavía con un marco jurídico que cree los espacios formales de participación y otorgue, a su vez, el rol protagónico que tienen las comunidades en la toma de decisiones, incluidas las funciones de contraloría social. Ni siquiera se cuenta con una normativa del MSDS que establezca esas formas y/o mecanismos de participación comunitaria, con asignación de recursos que aseguren su rol en el seguimiento y control de las políticas públicas de salud.
Contrario a los postulados constitucionales, las instituciones han sido conservadoras en el apoyo de los espacios incipientes de organización y participación de las comuni dades. Sin embargo, hay excepciones, como la experiencia desarrollada en el estado Sucre, donde el gobernador juramentó a más de 800 representantes comunitarios y creó un órgano de contraloría comunitaria de la gestión sanitaria del estado. Son pasos importantes que deben traducirse en una política nacional, junto con un marco jurídico que defina las formas de participación y el carácter vinculante que ha de tener la contraloría comunitaria de la gestión pública en salud.
En resumen, todavía no se cuenta con un marco legal que facilite y apoye la participación comunitaria. Tampoco se cuenta con los recursos necesarios para el desarrollo de dichos espacios de participación. Por otro lado, las pocas experiencias de participación siguen estando marcadas por el paradigma biomédico de la salud. No obstante, la Misión Barrio Adentro representa un avance entre el discurso del gobierno y los hechos, con la creación de los comités de salud.
Para el año 2004, las cifras dan cuenta de aproximadamente 5.000 Comités conformados en el ámbito nacional. Esto representa una potencialidad extraordinaria de participación comunitaria desarrollada en torno a la implementación de Barrio Adentro. Sin embargo, una debilidad es que el 84% de estos comités están localizados en un solo estado, Lara.
Desde el movimiento popular, la lucha por crear y rescatar espacios de participación
y contraloría social se percibe lenta, difícil y contradictoria. No ha habido la receptividad esperada a pesar de que se trate de una democracia participativa y protagónica. Aunque puede decirse que Barrio Adentro potenció el proceso de participación comunitaria en salud, falta que se concreten medidas para que la participación sea efectivamente protagónica, organizada y se desarrolle en forma autónoma e independiente.16
Experiencias de casos de exigibilidad y justiciabilidad del derecho a la salud Como experiencias exitosas de justiciabilidad del derecho a la salud destaca la reivindicación del derecho de protección a la salud de los niños, niñas con cardiopatías congénitas atendidos en el Hospital de Niños José María de los Ríos. Se trata de una Acción de Protección17 interpuesta por tres organizaciones no gubernamentales de derechos humanos (Cecodap, Accsi y Provea), en defensa de la garantía de la gratuidad de los servicios públicos sanitarios, protección de la salud y vida de la población infantil con cardiopatías congénitas, quienes se encontraban para aquel momento en una lista de espera a fin de poder ser intervenidos quirúrgicamente.
La acción fue interpuesta en el mes de junio del 2000 contra la Alcaldía Metropolitana (órgano de adscripción del hospital), por haber incurrido en una conducta de omisión en garantizar el tratamiento terapéutico y quirúrgico necesario en forma oportuna y adecuada. Entre los hechos alegados se señaló que los servicios de Cirugía Cardiovascular y Cardiología presentaban problemas de infraestructura y no contaban con los equipos médicos e insumos necesarios que aseguraran un diagnóstico y tratamiento quirúrgico oportuno. La falta de recursos financieros resultó en el cobro a los familiares de la bandeja quirúrgica, como una condición para la realización de las cirugías requeridas.
Para ese entonces, la lista de espera mantenía un promedio de 800 niños y niñas, muchos con un tiempo de espera que superaba los 3 y 4 años, cuando el promedio ideal para la realización de las intervenciones es de 1 año a partir del nacimiento. El fallo judicial ordenó a la Alcaldía Metropolitana la dotación del área quirúrgica del hospital y la instalación de una mesa de diálogo. Dentro de los acuerdos de la mesa estuvieron: el aumento del turno quirúrgico de 2 a 5 y 7 por semana; la contratación de personal de enfermería para el Servicio de Cirugía Cardiovascular; el diseño de un presupuesto que permita la inclusión de cargos nuevos para médicos especialistas y personal técnico necesario; la adquisición de equipos nuevos para ambos servicios; la eliminación del cobro por bandeja quirúrgica, como condición para las cirugías; entre otros, la remodelación de las infraestructuras de ambos servicios. Estos compromisos fueron ejecutados en su gran mayoría, lo que permitió elevar la calidad de los servicios prestados en ese hospital y en beneficio de la población infantil con cardiopatías congénitas. Sin embargo, persisten fallas en la gestión del hospital que no han permitido una reducción significativa de la lista de niños en espera de las intervenciones quirúrgicas.
En noviembre del 2003, la organización Cecodap interpuso nuevamente una Acción de Protección contra la Alcaldía Metropolitana. Esta vez, en beneficio del derecho a la protección de la salud de la población infantil con fibrosis quística asistida en el Hospital de Niños José María de los Ríos. Después de nueve meses de proceso judicial, la Sala II del Tribunal de Protección del Niño y del Adolescente falló a favor y ordenó a la parte accionada realizar las gestiones necesarias ante los organismos gubernamentales encargados del suministro de recursos financieros, para que se gestionara la creación de una
Unidad de Fibrosis Quística en ese hospital. Adicionalmente, se ordenó que esos servicios cuenten con el personal de salud suficiente y una dotación de medicamentos e insumos regular, con equipos médicos operativos. Por último, se ordenó a la Alcaldía que gestionara ante los órganos competentes la asignación de una partida especial del presupuesto anual, que permitiera asegurar la contratación del personal requerido y la dotación de los equipos y medicamentos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Este fallo permitió el diseño de un programa nacional de Fibrosis Quística con participación civil, además de una asignación presupuestaria que permitiera concretar la creación de la Unidad de Fibrosis Quística en ese hospital.
Más recientemente, en octubre de 2004, la organización Accsi interpuso una acción de Amparo Constitucional contra el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel
(INHRR), por violación del derecho de petición en torno a los resultados de unas pruebas de calidad (bioequivalencia), efectuadas a los medicamentos genéricos antirretrovirales (ARV) fabricados por varias empresas extranjeras que los suministran a Venezuela. Desde enero de 2003, varias organizaciones no gubernamentales con servicio en VIH/Sida habían solicitado esa información al INHRR sin obtener respuesta alguna. Cabe señalar que el INHRR es un órgano técnico adscrito al Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), encargado de efectuar las pruebas de calidad de todos los productos farmacéuticos que ingresan y se producen en el país. La Corte Segunda de lo Contencioso Administrativo sentenció a favor de los accionantes y ordenó al INHRR que en 48 horas presentara los resultados de las pruebas de bioequivalencia efectuadas a esos ARV.
Este es un precedente importante para la justiciabilidad del derecho a la información relacionada con la salud y vida de las personas.
Escenario futuro
Los postulados contemplados en la Constitución de 1999 representan un quiebre de las políticas de salud con orientación neoliberal impulsadas durante los años 80 y 90. El artículo 84 de la Constitución establece en forma expresa que los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado y no podrán ser privatizados. Asimismo, fue ampliado el reconocimiento del derecho a la salud, considerado como derecho social fundamental, obligación del Estado y garantizado como parte del derecho a la vida. Sin duda, la Constitución representa un avance importante en el ámbito teórico del derecho a la salud y en cambios significativos de la orientación de las políticas de salud. No obstante, el contexto de alta conflictividad política y crisis económica permanece. A ello se suman las debilidades institucionales no resueltas, la persistencia de una concepción biomédica de la salud y los problemas estructurales históricos de la red pública de asistencia a la salud, que no permiten aún la realización del derecho en los términos pautados en la Constitución.
Las reformas legales necesarias no se han concretado. A 5 años de la entrada en vigencia de la Constitución, todavía no se cuenta con las normas necesarias para avanzar hacia la integración, organización y desarrollo del nuevo SPNS. Asimismo, el balance de la situación del derecho a la salud no resulta positivo. Aunque la gratuidad fue establecida como una garantía de la prestación universal de los servicios públicos de asistencia a la salud, el Estado venezolano no ha adoptado las medidas para asegurar su plena vigencia.
El presupuesto del Ministerio de Salud y Desarrollo Social sigue resultando insuficiente, junto a una distribución de los recursos con disparidades históricas tampoco resueltas.
A esta situación se suma una gestión de salud que no ha contado con la estabilidad institucional deseada, afectándose la implementación del nuevo Sistema Público
Nacional de Salud (SPNS).
El escenario futuro requiere trascender del ámbito conceptual a un ámbito de garantías efectivas del derecho de protección a la salud y bienestar social. Para ello se deben adoptar medidas de orden político, financiero, legal y educativo que permitan cambios estructurales en el SPNS, con niveles de actuación definidos e inclusión de espacios de contraloría social. Entre los retos pendientes se encuentra la aprobación de un marco legal que desarrolle los postulados constitucionales que definen al nuevo SPNS, el fortalecimiento institucional del sector público de salud, ajustes de los programas de salud con un enfoque biopsicosocial que permita la satisfacción de las necesidades integrales de salud de la población, una inversión pública suficiente que asegure la implementación de esas políticas públicas y programas de salud, con equidad en su distribución, entre otros, la adecuación de la formación profesional y técnica en las ciencias de la salud a los problemas y necesidades de la población.
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